“什么是日間手術(shù)？”“特殊門診申請之后去哪里報銷？”日前，市醫(yī)療保障局上線《潮州政風(fēng)行風(fēng)熱線》節(jié)目，圍繞醫(yī)保待遇保障、日間手術(shù)報銷、生育保險政策、基金監(jiān)管等問題進行詳細解答，讓聽眾對醫(yī)保惠民政策有更全面、更深入的了解，為群眾答疑解惑。

　　群眾提問：家里老人患有白內(nèi)障，醫(yī)生說要做一個白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，聽說現(xiàn)在可以去醫(yī)院做日間手術(shù)，還說能當天就完成出入院了，那還能用醫(yī)保報銷嗎？

　　市醫(yī)保局回復(fù)：我市參保人做白內(nèi)障的超聲乳化摘除，如果是在市中心醫(yī)院或市人民醫(yī)院兩家日間手術(shù)試點單位就醫(yī)的，可按規(guī)定享受對應(yīng)的日間手術(shù)醫(yī)保待遇。

　　據(jù)醫(yī)保局相關(guān)工作人員介紹，日間手術(shù)是指參保人按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。納入醫(yī)保報銷的范圍包括日間手術(shù)住院期間的費用，日間手術(shù)住院14天內(nèi)發(fā)生在同一家醫(yī)療機構(gòu)的門診費用（限與日間手術(shù)治療直接相關(guān)的術(shù)前檢查、化驗、治療及藥品費用），術(shù)后必要處置費用（含換藥、拆線等）。開展日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算試點工作，能有效提高醫(yī)保基金使用效率，縮短患者住院時間、降低患者住院費用，緩解醫(yī)院病床緊張問題，切實減輕參保人員就醫(yī)負擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)患“雙贏”。

　　我市大力開展日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算試點工作，將涵蓋眼科、普通外科、泌尿外科、婦科、骨科、五官科、消化內(nèi)科等方面的156個手術(shù)病種、286項手術(shù)術(shù)式納入日間手術(shù)的醫(yī)保結(jié)算范圍。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)在我市日間手術(shù)的病種范圍內(nèi)，相關(guān)治療費用是可以享受醫(yī)保報銷的。

　　群眾提問：特殊門診申請之后去哪里報銷？如何報銷？

　　市醫(yī)保局回復(fù)：我市已實現(xiàn)門診特定病種醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算服務(wù)，參保人申請門診特定病種審核通過后，在選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在結(jié)算時按相應(yīng)比例報銷，參保人只需支付自己負擔(dān)部分的金額即可。

　　參保人選擇異地醫(yī)院作為門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)的，如因各種原因未能“一站式”直接結(jié)算，可于次年第一季度攜帶上一年度醫(yī)療費用收據(jù)（加蓋醫(yī)院公章）、門診病歷、費用清單（加蓋醫(yī)院公章）、本人銀行卡、醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診特定病種醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

　　記者了解到，我市從2021年1月1日起，門診特定病種不設(shè)起付線。患者門診特定病種就診的合規(guī)醫(yī)療費用在年度限額內(nèi)可享受醫(yī)保待遇，參保患者需先選定一家門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)。選定的就診醫(yī)療機構(gòu)級別不同，符合規(guī)定的醫(yī)療費用報銷比例也不同，具體為：在一類醫(yī)療機構(gòu)就診按95%比例（職工醫(yī)保）和90%比例（居民醫(yī)保）報銷；在二類醫(yī)療機構(gòu)就診按90%比例（職工醫(yī)保）和85%比例（居民醫(yī)保）報銷；在三類醫(yī)療機構(gòu)或市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診按80%比例（職工醫(yī)保）和70%比例（居民醫(yī)保）報銷。

　　此外，參保人在市中心醫(yī)院或市人民醫(yī)院進行門診特定病種就診時，如需用到國家談判藥品等符合條件的“雙通道”管理藥品，而醫(yī)院出現(xiàn)藥品短缺或其他原因無法及時提供所需藥品的，可由就診醫(yī)院醫(yī)生開具處方，再憑處方到“雙通道”定點零售藥店購藥，可享受醫(yī)保待遇。自2023年5月9日起，我市“雙通道”定點零售藥店增加至5家，分別是潮州市湘橋區(qū)宏新藥房、潮州市大參林藥店有限公司城新分店、潮州市新千禧藥業(yè)有限公司國藥大藥房、國藥控股廣州有限公司潮州大藥房和廣州醫(yī)藥大藥房有限公司潮州中心店。

　　群眾提問：我2023年的城鄉(xiāng)醫(yī)保已經(jīng)參保繳費了。現(xiàn)在就業(yè)了，公司給我購買了職工醫(yī)保，請問這樣我是否可以申請居民醫(yī)保退費？

　　市醫(yī)保局回復(fù)：根據(jù)我省基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦規(guī)程第十九條，參保人繳納居民醫(yī)保費后，未進入居民醫(yī)保待遇享受期前，對于（一）死亡。（二）重復(fù)繳費。（三）參加職工醫(yī)保。（四）在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時，依申請為個人辦理退費。對于參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個人繳費部分不再退回。

　　有群眾關(guān)心，提出“在去年居民醫(yī)保集中繳費期，由于綁定的銀行卡余額不足，導(dǎo)致參保繳費不成功。現(xiàn)在能否來參加居民醫(yī)保嗎？”的疑問，工作人員則表示，這樣的情況現(xiàn)在是不可以參加今年度居民醫(yī)保的。

　　根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程》（粵醫(yī)保函 〔2021〕333號），2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中繳費期為2022年9月1日至2022年12月31日。因參保人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費扣款銀行賬戶在規(guī)定繳費期未存足余額用于扣繳參保費用，所以2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險無正常進行續(xù)保。請各位簽約銀行卡代扣居民醫(yī)保的市民群眾，注意在居民醫(yī)保集中繳費期內(nèi)存足醫(yī)保費，避免漏保。

　　群眾提問：近段時間社會關(guān)于住院有種說法：住院超15天患者就必須先出院，過幾天再辦理住院？這種說法屬實嗎？

　　市醫(yī)保局回復(fù)：醫(yī)保部門對參保患者住院天數(shù)從未有限制性政策，參保人享受醫(yī)保待遇也與住院天數(shù)沒有關(guān)系。是否出院，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，是否達到了出院標準和醫(yī)院能否提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)來決定。醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由對達不到出院標準的病人要求出院。

　　我市醫(yī)保部門將加大力度，對醫(yī)療機構(gòu)以“醫(yī)保總額不足、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開藥天數(shù)上限等”為由，推諉拒收參保患者、強制患者中途出院等問題進行排查，緩解群眾痛點、疏通改革堵點、切實維護人民權(quán)益，解決百姓“急難愁盼”問題。

　　為確保上線工作的順利進行，上線前，市醫(yī)療保障局機關(guān)各科室和市醫(yī)保中心結(jié)合自身的業(yè)務(wù)范圍，圍繞年度工作重點，調(diào)查梳理群眾關(guān)心的熱點、難點問題，扎實做好解答準備工作。節(jié)目中，該局向聽眾介紹該局主要職責(zé)，共解答聽眾咨詢問題18個（其中來電咨詢9個，電臺微信公眾平臺咨詢9個）, 均在當場給予答復(fù)，辦結(jié)率為100%, 并就近期社會關(guān)于“醫(yī)保患者住院15天必須出院”的錯誤傳聞進行回應(yīng)糾正。下一步，該局將進一步提升醫(yī)保管理和服務(wù)水平，密切關(guān)注醫(yī)保熱點、難點問題，加大醫(yī)保政策宣傳力度，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，不斷提升醫(yī)保惠民實效。

作者｜潮州日報記者 丁玫

編輯｜翁純

審核｜詹樹鴻